EXAMEN FÍSICO DE HOMBRO


DR. PAGÁN CONESA

UNIDAD DE HOMBRO

HOSPITAL IBERMUTUAMUR MURCIA

 

EXAMEN FÍSICO DEL HOMBRO.

 

•  INSPECCION

•  EXPLORACIÓN RANGO DE MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECÍFICAS.

•  PALPACIÓN DE PUNTOS DOLOROSOS Y PUNTOS GATILLO

•  PRUEBAS DE VALORACION DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

 

INSPECCIÓN

El examen físico del hombro comienza necesariamente con la observación de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo. De este modo podrá apreciarse en un primer momento el tipo de complexión física del paciente, su actitud, obesidad o delgadez, presencia de lesiones cutáneas, áreas de tumefacción, equímosis o inflamación local, y que orientarán la subsiguiente exploración. Debe examinarse inicialmente la región cervical para descartar su patología como origen del dolor. También será de relevancia el observar si existe alguna área de atrofia muscular, por ejemplo, la lesión del nervio circunflejo da lugar a una perdida de masa muscular deltoidea, o la lesión del nervio supraescapular que puede dar lugar a una atrofia y vacío de la fosa supra e infraescapular. La lesión del nervio torácico largo, da lugar a una escápula conocida como "alada" al despegarse ésta de la pared torácica por falta de tono muscular del serrato mayor (fig. 0).

Figura 0

Las lesiones traumáticas agudas pueden dejar áreas de eritema o equímosis en mayor o menor medida, y deformidad como el hombro en charretera de la luxación anteroinferior de hombro, o el signo de la tecla en la luxación de la articulación acromioclavicular.

 

EXPLORACIÓN RANGO DE MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA. PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECÍFICAS.

MOVILIDAD ACTIVA. Se debe explorar y anotar los grados de movilidad del hombro en elevación (fig. 1), abducción (fig. 2), retropulsión (fig. 3),

Fig.1 fig. 2 fig. 3
rotación interna (fig. 4) y externa (fig. 5) y compararlos con el lado sano para conocer cual es el grado de limitación de la movilidad y en qué dirección del movimiento.
Fig.4 fig. 5

MOVILIDAD PASIVA. Se debe explorar y anotar los grados de movilidad igualmente del hombro de manera pasiva y compararlos con la exploración previa. También se debe anotar el momento de movimiento en el cuál aparece el dolor. Si existe buena colaboración del paciente puede conocerse si la limitación del movimiento tiene su origen en la articulación del hombro propiamente dicha (estructuras capsulo ligamentarias) o bien en el aparato musculotendinoso que permite dicho movimiento (manguito rotador fundamentalmente). El bloqueo de la rotación externa del brazo con el codo a 90 y pegado al cuerpo es característica de la capsulitis adhesiva y también de la luxación posterior de hombro.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS ESPECÍFICAS:
1. Prueba de Neer (fig. 6). Consiste en la realización contra resistencia de la elevación-abducción del hombro con el codo en extensión y el pulgar apuntando hacia el suelo. Su positividad demuestra la afectación del tendón supraespinoso.
2. Prueba del bíceps (p. Larga). (Speed test) (fig. 7). Consiste en la elevación contra resistencia del hombro con el codo en extensión y la palma de la mano hacia arriba. También se realiza la prueba contra resistencia desde la retroposición de la mano y realizando una antepulsión el paciente.
3. Prueba del bíceps (Yergason) (fig. 8). Maniobra de supinación contra resistencia con el codo en flexión de 90 grados y antebrazo pegado al cuerpo.
4. Prueba del subescapular (Lift-off test) (fig. 9a y 9b), o prueba de despegue. Consiste en la retropulsión contra resistencia de la mano del paciente desde su posición sobre la región lumbar. Si el paciente no puede llevar la mano hasta la espalda puede realizarse sobre el ombligo de la misma forma o bien con el codo en flexión de 90 grados y apoyado sobre el cuerpo.
5. Prueba del infraespinoso y redondo menor (fig. 10). Consiste en la realización contra resistencia de la rotación interna del brazo partiendo de la posición de abducción de 90 grados y flexión de codo de 90 grados.
6. Prueba de la articulación acromio-clavicular (adduction test) (fig. 11). Consiste en la movilización del hombro en aducción sobre el tórax con el hombro en abducción de 90 grados y flexión de codo de 90 grados.
PALPACION DE PUNTOS DOLOROSOS Y PUNTOS GATILLO
Su descubrimiento nos orienta en la localización de la patología.
1. Pinzamiento anterior (fig. 12). Al elevar pasivamente el brazo del paciente hacia adelante aparece dolor sobre el margen anterior acromial. Suele corresponder a una afectación de la porción anterior del tendón supraespinoso, o de la bursa subacromial a dicho nivel. También puede corresponder a la afectación inflamatoria del tendón bíceps.
2. Pinzamiento lateral (fig. 13). Al abducir pasivamente el brazo del paciente con el codo en flexión de 90 grados aparece dolor en la cara lateral del brazo. Suele corresponder a la afectación del supraespinoso en su zona media.
3. Pinzamiento posterior (fig. 14). Al elevar pasivamente el brazo del paciente en abducción, flexión de codo de 90 grados y 90 grados de rotación interna aparece dolor en la región acromial lateral. Suele corresponder a la afectación más posterior del supraespinoso o bien a su vecino el infraespinoso.
4. Palpación articulación acromoclavicular (fig. 15). La palpación dolorosa de esta articulación se relaciona con la afectación de la misma por daño inflamatorio o degenerativo. Puede ser concomitante a un trastorno del desfiladero subacromial. La infiltración de anestésico local puede ayudar al diagnostico diferencial.
5. Palpación cara anterior de hombro (fig. 16). Con el brazo en posición neutra o ligera rotación interna, la palpación del arrea a 3- 6 cm por debajo del acromion anterior corresponde a la corredera bicipital.
PRUEBAS DE VALORACION DE INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
La validez de estas pruebas es tanto mayor como más relajado esté el paciente. Por ello, su utilidad es máxima con el paciente bajo anestesia general (salvo el test de aprehensión). Así mismo son pruebas de escasa o nula utilidad si no hay colaboración por parte del paciente.

1. Prueba de Sulcus (fig. 17). Consiste en la aparición de un surco en la zona acromial lateral tras practicar una tracción suave sobre la extremidad explorada. Indica una traslación acentuada inferior, o inestabilidad en sentido inferior.
2. Prueba de Rowe (fig. 18). Consiste en la aparición de un surco de separación acromiohumeral tras realizar tracción suave sobre la extremidad explorada manteniendo el tronco en discreta flexión anterior de 30 grados aproximadamente. Indica traslación anteroinferior acentuada o inestabilidad en sentido anteroinferior.
3. Prueba de Aprehensión (fig. 19). Consiste en la aparición de dolor en la cara anterior del hombro tras realizar con el brazo del paciente en abducción de 90 grados y 90 grados de flexión de codo una maniobra de antepulsión de la cabeza humeral. Se puede practicar con el paciente en decúbito supino o en bipedestación. Suele indicar una lesión de la cápsula anterior del hombro, frecuente en la luxación recidivante de hombro.
4. Prueba de Aprehensión-recolocación (fig. 20). Similar a la maniobra de aprehensión, pero colocando una de las manos del explorador en la cara anterior del hombro para evitar la subluxación del mismo, evitándose así la aparición de dolor al recolocar la cabeza humeral en su alojamiento natural.
5. Prueba de Cajón anterior (fig. 21). Consiste en la manipulación y movilización forzada en sentido anterior de la cabeza humeral manteniendo fija la escápula con la otra mano del explorador. Indica laxitud o inestabilidad anterior de hombro.
6. Prueba de Cajón posterior (fig.22). Consiste en la manipulación y movilización forzada en sentido posterior de la cabeza humeral manteniendo fija la escápula con la otra mano del explorador. Indica laxitud o inestabilidad posterior de hombro.
Finalmente puede valorarse la fuerza del paciente mediante la elevación con la mano y el codo en extensión de una pesa de 2 o 4 kg . tanto en abducción como antepulsión (fig. 23 y 24).